Hur evidensbaserad medicin genomför kontroversiella kliniska prövningar

2024 Författare: Seth Attwood | [email protected]. Senast ändrad: 2023-12-16 16:17

Jag förstår mycket väl att de flesta på Internet inte längre kan läsa en artikel från mer än en sida i ett Word-dokument. Det är inte så viktigt. Utan en kort beskrivning av vad som kallas "evidensbaserad medicin" i den moderna världen, kommer det att vara svårt att argumentera för några av de saker som moderna byråkrater från vetenskapen kallade "pseudovetenskap".

Faktum är att termen "pseudovetenskap" är pseudovetenskaplig i sig, jag ber om ursäkt för ordleken. Det finns inget sådant som pseudovetenskap. Det finns en vetenskaplig metodik, det finns studier som antingen motsvarar den eller inte motsvarar den. Varje uppsättning fenomen har rätt att existera. Varje hypotes som förklarar dessa fenomen har rätt att existera. Och denna hypotes blir en vetenskap eller inte en vetenskap först när i rena experiment med hög sannolikhet bevisas den verkliga möjligheten av existensen av sådana fakta och det är möjligt att förutsäga dessa fakta med samma höga sannolikhet.

Det vill säga, ett negativt resultat av ett experiment är inte ett bevis på frånvaron av ett faktum. Men förekomsten av ett faktum kan endast bekräftas av ett positivt experiment som upprepas under vissa förhållanden.

Så - låt oss prata om ett sådant fenomen som evidensbaserad medicin.

För inte så länge sedan var jag tvungen att tala i ett radioprogram om det aktuella tillståndet inom medicinsk vetenskap. Samtidigt var jag tvungen att prata med en ganska känd läkare - en läkare med lång erfarenhet, både på hematologiska och kirurgiska kliniker och ambulansen.

Av någon anledning talar vi inte bara om det moderna kastandet av våra tjänstemän från medicin, utan också om den vetenskapliga metoden. Den så kallade "evidensbaserade medicinen" nämndes. Och det var vid hennes omnämnande som läkaren försiktigt gav ut allt han tycker om detta. Som det visade sig senare, när man kommunicerade med ett antal andra läkare, är åsikten från majoriteten av "evidensbaserad medicin" den mest negativa. Men problemet är att denna riktning är högt värderad av tjänstemän och popularisatorer (särskilt västerländska), som ett superviktigt argument när man slår bort betydande mängder i processen för certifiering eller förbud mot vissa medicinska metoder, vissa farmakologiska medel, vissa statliga kampanjer för marknadsföring av medicinska produkter.

Efter att noggrant ha undersökt vad själva konceptet och metoderna för dess användning är, genomsyras jag också av medicinska arbetares känslor.

Helt enkelt för att jag kan föreställa mig vad metoden för ett normalt experiment är och exakt vad tjänstemännen från medicin av alla slag driver under sken av det.

Till att börja med gick jag den enklaste vägen – genom att helt enkelt titta på definitionerna från den ökända Wikipedia. Varför? För det är wikistilen som är utmärkande för det överväldigande semantiska fältet av vad som kallas "riktig vetenskap" utomlands, och dessutom är det denna stil som är påtvingad i det moderna Ryssland som den grundläggande.

Låt oss börja med enkla citat:

Samtidigt finns det en mer subtil punkt som anges i den artikeln:

Låt oss nu fundera på vilken typ av koncept som genomförs som ett grundläggande.

Här är en länk till en artikel av en viss A. Li Wan Po, University of Nottingham, Storbritannien (det finns en stark association på en gång om ämnet "British scientists have proved", men det här är en klassisk oöversättbar ordlek som kännetecknar den kritiska sektor av det rysktalande Internet).

Artikeln har rubriken "Farmakologi - Evidensbaserad farmakoterapi".

Beviskriteriet ges:

”Enligt Statens tekniska utvärderingsråd inom hälso- och sjukvården varierar kvaliteten på bevis från dessa källor i tillförlitlighet och minskar i följande ordning: 1) en randomiserad kontrollerad studie; 2) en icke-randomiserad samtidig prövning; 3) icke-randomiserad historisk kontrollförsök; 4) kohortstudie; 5) en fallkontrollstudie; 6) korstest; 7) resultaten av observationer; 8) beskrivning av enskilda fall.

Det verkar som att allt är bra, men å andra sidan, "bevis", som är ganska vetenskapligt utvärderat ur ett klassiskt experiments synvinkel, och "bevis", som är baserade på sådana tillfälliga tecken som "patientens känslor", visade sig vara i ett enda system.

Här är till exempel ett citat från samma källa:”Vad förstås till exempel med svårighetsgraden av herpesinfektion vid behandling med acyklovirsalva? Ska det bedömas utifrån objektiva (lesionsområde) eller subjektiva (klåda, smärta) parametrar? Hur jämför de med det totala betyget? Är det bättre att välja ett övergripande betyg? Inom dermatologi ges vanligtvis företräde till patientens åsikt, även om i vissa studier bedömdes svårighetsgraden av klåda av en läkare. När man analyserar resultaten av behandling av kroniska sjukdomar är det viktigt att försumma den omedelbara effekten och försöka utvärdera de mindre synliga men förmodligen viktigare aspekterna av terapin, särskilt dess inverkan på patienternas livskvalitet. Dessutom är det nödvändigt att kontrollera informationsinnehållet i metoder för att bedöma livskvalitet. Processen är tidskrävande och dyr, men resultaten som erhålls med oprövade metoder kommer sannolikt inte att vara av praktiskt värde."

Vidare - vi ger helt enkelt överväganden av rent vetenskaplig och paradigmatisk karaktär.

Det finns ett visst farmakologiskt medel. Detta botemedel är placerat som ett botemedel mot vissa sjukdomar. För att vara mer exakt rekommenderas det för vissa sjukdomar, eftersom det påverkar en eller annan parameter i sjukdomsprocessen. (Jag kommer att göra en reservation i förväg - som person med ett rent ingenjörsvetenskapligt förhållningssätt försöker jag identifiera logiken av systemisk karaktär).

Så, ett visst farmakologiskt medel (eller terapeutisk metod), som bör återföra en eller annan funktionell process av organismen till ramen för den homeostatiska korridoren, vilket är normalt för denna organism, det vill säga låta hela organismen fungera som frisk”.

Och här börjar det konstiga.

När en viss effekt utövas på kroppen, säg av ett visst ämne, antas det att detta ämne har samma (!) Effekt på en viss process (specifik för ett visst ämne) på vilken person som helst. Men detta är förstås idealet. Eftersom alla vet att ett ämne som har en identisk effekt i alla fall helt enkelt inte existerar.

Om vi tar en enkel kemisk reaktion, till exempel effekten av en sur lösning på en alkalilösning av specifika typer, så har sådana reaktioner beskrivits under lång tid och i detalj. I det här fallet beaktas själva mekanismen för växelverkan mellan ämnen i grova termer, såväl som villkoren under vilka den kan fortsätta. Tja, låt oss säga temperaturen (med vilken reaktionshastigheten fortskrider), reaktanternas volymer, restmängder av oreagerade ämnen, renheten hos de använda läkemedlen och mycket mer.

Det vill säga, redan i varianten av de enklaste interaktionerna kommer en intressant sak fram: parametrarna för en kemisk reaktion beror inte bara på arten av de reagerande kemikalierna själva, utan också på en uppsättning ytterligare villkor. Låt mig betona - betydande villkor.

Ännu svårare - i storleksordningar - är situationen när ett visst ämne börjar verka i kroppen.

Det är av största vikt att förstå att en organism inte är en uppsättning biokemiska reaktioner som fungerar autonomt och var och en oberoende. En organism är ett system där bokstavligen alla delsystem, på alla nivåer - från det cellulära till det sociala - arbetar i ett komplext förhållande.

(Endast i illustrationssyfte rekommenderar jag boken Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostas på olika nivåer av organiseringen av biosystem").

Och med olika värden av ömsesidig påverkan kommer alla system av olika organismer att reagera olika. Ja, i många fall kan vissa reaktioner falla inom ett visst fält av likhet, men i allmänhet …

Här är ett enkelt exempel. Det finns reaktioner på farmakopén som är olika för kvinnor och för män. Till exempel påverkar progesteron, som är viktigt både i mäns och kvinnors kropp, liknande biokemiska processer, men det ger helt olika effekter på organismerna hos människor av olika kön. (Jag kommer inte att gå in på detaljer, eftersom alla kan se själv hur effekten av detta hormon på organismer av olika kön skiljer sig).

Och detta är ett av de enklaste exemplen.

Om vi börjar titta längre ser vi att komplex farmakologi har olika effekter på organismer, som är olika:

- golv, - ålder, - typ av centrala nervsystemet, - typ av perifert nervsystem, - typ av bilateral asymmetri, - typen av dominant frontal-occipital gradient, - blod typ, - Rh-faktor.

Och så vidare.

Dessutom finns det en signifikant skillnad i reaktionshastigheten på läkemedelsexponering hos personer med olika psykologisk och social upplevelse av respons, både på sin egen sjukdom och på själva behandlingsprocessen. Plus faktorn för graden av sjukdomen - initial, medium, svår.

Låt oss nu titta på det viktigaste.

För att bedöma påverkansfaktorn av ett nytt läkemedel (behandlingsmetod, diagnostisk metod) krävs en klinisk studie, vilket krävs av "evidensbaserad medicin" i kategori, säg "A" (I), är det nödvändigt att genomföra flera (!) studier baserade på dubbelblind metod, exklusive placeboeffekt. Dessutom bör det utföras både på patienter med vilka läkemedlet är avsett, och på friska människor, för att bedöma graden av "ren" effekt av ämnet, vilket ändrar homeostaskorridoren för målfaktorn.

Här är en utmärkt artikel som ger en viss inblick i metoderna för att välja representativa populationer för statistiska utvärderingar av utvalda parametrar i kliniska prövningar. "Klinisk prövning och klinisk studie: likheter och skillnader"(G. P. TIKHOVA, Republican Perinatal Center, Petrozavodsk,).

Det fina med detta tillvägagångssätt ligger i en verklig kvalitativ bedömning av storleken på en representativ grupp baserat på ett litet antal parametrar. Men låt oss uppskatta hur mycket det faktiskt är nödvändigt att utföra utvärderingar i studien av effekten av komplexa läkemedel eller metoder för påverkan på kroppen i verkliga och ärliga "evidensbaserade" studier.

Låt oss ta upp den enklaste aritmetiken.

För att vara säker på att studiegruppen verkligen är lika i alla viktiga parametrar är det nödvändigt att välja den på ett sådant sätt att alla angivna differentieringar sammanfaller.

Så, låt oss börja.

"Boy - Girl" är två olika grupper.

"Åldersgrupper" är minst sex (för enkelhetens skull).

Det finns fyra grupper beroende på typen av centrala nervsystemet (typ av temperament, typ av informationsmotiverande respons enligt P. V. Simonov).

Det finns två grupper beroende på typen av dominant av det perifera nervsystemet.

Det finns två grupper beroende på skillnaden i bilateral hjärnasymmetri.

Det finns två grupper beroende på skillnaden i dominans av frontal-occipital storhet.

Det finns fyra blodgrupper.

Det finns två grupper enligt Rh-faktorn.

På detta kommer jag kanske att sluta, även om det är möjligt att räkna länge hur många varianter av det biokemiska svaret kan vara med olika alternativ, till exempel överensstämmelsen mellan den psykofysiologiska typen och den psykosociala, men detta är redan verklig - en dövdjungel som modern medicin praktiskt taget inte studerar och inte riktigt vet vad det är.

Därför anser vi helt enkelt: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Det vill säga att för att bedöma effekten av ett nytt läkemedel eller en metod är det nödvändigt (inom ramen för”evidensbaserad” medicin!) Att genomföra 3072 studier. Vi multiplicerar detta antal med antalet patienter i en representativ grupp. I det här fallet kommer vi att ta storleken på en sådan grupp i genomsnitt lika med 40 (fyrtio) personer. Ja, detta är väldigt ungefärligt, i artikeln ovan visas exakt hur provtagningsprocessen utförs, men som regel anses detta antal vara ganska betydande och tillförlitligt. Åtminstone var det på den gamla goda tiden.

Även om jag tillåter mig själv att göra en liten lyrisk utvikning är det lite stressigt för tillfället. Till exempel att prata med en trevlig kvinna, huvudet. Institutionen för cytohistologi vid ett mycket berömt universitet, blev jag förvånad över att höra att i det nuvarande historiska skedet, när man skriver kandidat- och doktorsavhandlingar inom medicinområdet, räcker det med en representativ grupp på … 3-5 personer.

Jag hade själv skrattat om det inte varit så hemskt.

Men låt oss fortsätta.

Så vi tar en grupp med samma parametrar på fyrtio själar och multiplicerar detta antal med 3072. Vi får - 122 880 personer. Ja, jag glömde, vi multiplicerar detta tal med två, eftersom vi också behöver en kontrollgrupp.

Totalt - 245 760 personer.

Jaja. Det är precis så mycket som i teorin krävs för att genomföra relativt grova studier (i ett pass, vilket är typiskt!), För att bedöma effekten av en farmaceutisk eller medicinsk metod, så att de är tillförlitliga inom ramen för "bevis- baserad medicin" av klass "A" (I).

Förresten, detta tal måste multipliceras med minst två (2) för att bara komma in i den här klassen. (Kommer du ihåg? "Data från en metaanalys av FLERA randomiserade kontrollerade studier.").

Men, som de säger i reklam för billiga köksknivar, "och det är inte allt!"

Glöm inte att människor också är indelade i raser och rassubgrupper enligt deras biokemiska, fysiologiska, psykologiska egenskaper.

Detta innebär att detta antal måste ökas med ett visst antal gånger. Från tre (minst) till 10-15. I genomsnitt, för att inte bli mycket förvirrad i siffror - med fyra. Därför är antalet ämnen ungefär en miljon! 1 000 000.

Föreställ dig hur stor katastrofen är?

Och detta är bara om preliminära studier redan har utförts på urvalet av personer enligt dessa kategorier, med hänsyn till om de är sjuka med målsjukdomen eller inte.

Det vill säga, för att välja testgrupperna är det nödvändigt att sålla genom "fliksikten" antalet personer i en storleksordning - två till. Inte en miljon, utan hundra miljoner. 100 000 000.

Och vi har ännu inte nämnt sådana egenskaper som i princip tas i beaktande av läkare, men inte alltid beaktas i statistiska studier. Till exempel - vilka är åtgärderna som föregår testet. Tog försökspersonen antibiotika, narkotika, lugnande medel etc innan testet? När allt kommer omkring talar vi specifikt om människor som är sjuka, det vill säga de som på ett eller annat sätt utsätts för någon terapeutisk verkan utöver testning.

Och detta har vi ännu inte nämnt om individuella eller gruppförhållanden, när vi genomför ett visst testprogram.

Men vi kommer inte ens att ta hänsyn till dessa siffror, eftersom allt detta är väldigt vagt. Vi kommer bara att veta att det finns en marginal av "vetenskaplig" inställning till forskning.

Men låt oss se hur mycket resurser som läggs på att genomföra kliniska prövningar och hur många prövningar som genomförs i allmänhet.

Till exempel, här är uppgifterna:

(För referens, FoU-projekt är deras utländska version av vår FoU - forskning och utveckling. Forskning och utveckling).

Låt oss föreställa oss att alla dessa 10, 5 tusen projekt inte går sekventiellt, utan sekventiellt och parallellt.

Låt oss godtyckligt minska antalet samtidiga studier med en storleksordning. Jag tror att jag inte kommer att missta mig särskilt mycket. Det vill säga att vi multiplicerar det preliminära antalet testforskare med ytterligare tusen.

Totalt vill säga redan cirka tio miljarder. 10 000 000 000.

Låt oss säga att antalet läkemedelsföretag som faktiskt forskar om nya läkemedel (vilket förstås förenklar beräkningarna avsevärt, men inte stämmer överens med verkligheten, men - trots det…) är begränsat till endast femtio stora världsliga.

Och låt oss säga att alla kampanjer använder det nämnda antalet försökspatienter inte nya för varje studie, men minst femtio procent av samma (vilket ärligt talat är osannolikt, eftersom alla har olika sjukdomar och målgrupper av farmakologiska läkemedel - olika).

Vi förökar oss. Det är möjligt i sinnet. Du kan använda en miniräknare.

Har du uppskattat figuren?

Detta är ett rent aritmetiskt, rent tekniskt och rent logiskt förhållningssätt till själva begreppet evidensbaserad vetenskap.

Ja, det finns färre människor på jorden nu. Det är bara det att det givna antalet studier verkligen är nödvändigt för en verklig vetenskaplig bedömning av tillförlitligheten av den så kallade "evidensbaserade medicinen".

Generellt sett, för riktigt vetenskapligt betydelsefull forskning inom ramen för "evidensbaserad medicin", krävs det bara omätligt mer mänskliga resurser än vad det finns människor på planeten.

Nej, nej, jag är medveten om att många forskningsparametrar med stor sannolikhet "kollapsar", det vill säga när kroppen utsätts för vissa droger eller tekniker kan vissa separationskategorier mycket väl visa (och visa i verkligheten) liknande värden.

Men även om vi minskar det totala antalet studier med ett par storleksordningar blir det ändå uppenbart att det inte kan vara fråga om någon egentlig tillförlitlighet när man gör sådana studier.

Och ytterligare en viktig punkt. Upprepade gånger fick jag ta itu med en situation då några konceptuella kretslösningar baserade på de verkliga egenskaperna hos de använda instrumenten och de verkliga egenskaperna hos patienterna stötte på motstånd från de som var tvungna att implementera bedömningsalgoritmerna - matematiker och programmerare. Här visade sig situationen vara märklig. Eftersom de var helt säkra på att det är metoderna för matematisk statistik som är det absoluta verktyget för att lösa problemet med att bedöma staten, lyckades de göra uttalanden av detta slag: är de karakteristiska?

Något liknande, men från läkarnas sida lät även forskare. I betydelsen - varför ska patientens egenskaper beaktas om det finns metoder för matematisk statistik? Men här kommer, som jag förstår det, en viss religiös känsla fram som en icke-specialist upplever i förhållande till ett instrument, vars hela väsen han inte känner till, men det förklarades för honom att detta är stort i sig..

Därför ska vi försöka sammanfatta.

Idén om vetenskapliga bevis i all forskning som utvärderar påverkan av vissa faktorer på en persons tillstånd är korrekt och förtjänar det varmaste stödet.

Men de former som vi observerar i verkligheten tyder på att vi i verkligheten inte har så mycket "evidensbaserad medicin" som klassisk spekulation baserad på viss samverkan mellan intressenter och på en hög nivå av medicinsk, matematisk och allmänvetenskaplig analfabetism hos befolkningen i hela.

Dessutom bör man inte glömma att alla metoder inom modern vetenskap inte i något fall kan förbli avståndstagande från den sociala faktorn för inflytande. Ingen "evidensbaserad medicin" kan på något sätt klara av de verkliga målen och målsättningarna som satts upp av det produktiva kapitalet för att maximera vinsten. Naturligtvis kommer alla läkemedelsformer som är dyrare, men mindre effektiva, att ha en klar prioritet framför dessa, men effektivare och billigare. Glöm inte att medicin för närvarande inte strävar så mycket efter läkning av patienter som i deras långvariga behandling.

Det vill säga att alla versioner av det moderna memet "Brittiska forskare har bevisat" under de närmaste decennierna kommer att förbli bara sociopolitiska memes, som har ett mycket indirekt förhållande till verklig vetenskap.

Här skulle det vara lämpligt att peka på ytterligare en faktor som kan ställa ett mycket starkt tvivel på vad som kallas modern vetenskap i allmänhet.

Denna faktor är det målmedvetna införandet av ett element av profanering och rent bedrägeri i vetenskaplig verksamhet från vissa forskare som inte är så mycket intresserade av själva vetenskaplig forskning som av deras materiella motsvarighet och vetenskapliga berömmelse som de personligen får. Och attityden hos en viss clanishness av vetenskapliga samfund, som är redo att bidra till den direkta profaneringen av vetenskaplig forskning.

Här, till exempel, en ny skandal om detta ämne:

"En skandal i den vetenskapliga världen: falsk forskning vinner riktiga priser"(Från 20.01.2019 senaste samtal)

Tja, kritik av vissa metoder som inte är relaterade till ledande medicinska företags verksamhet kommer alltid att baseras på verksamhetens intressen, först och främst. Och människors hälsa eller riktiga vetenskapliga innovationer kommer alltid att förbli på sista plats.

Därför rekommenderar jag att alla som vädjar till någon form av "evidensbaserad medicin" för att argumentera för vissa godkännande eller kritiska bedömningar lugnt ignoreras, eftersom detta fenomen under de kommande åren uteslutande kommer att förbli ett instrument för sociologisk, politisk och kommersiell manipulation och spekulation.